HCCM - Hospital & Critical Care Medicine Consulting GmbH, Bremen

Entwicklung der Medizin und intensivmedizinischer Behandlungsprozess

Vom 14.2. bis 16.2.2007 fand in Bremen zum 17. Mal das Symposium Intensivmedizin und Intensivpflege statt. Schwerpunkte des Symposiums sind neben den klassischen Themen der Intensivmedizin, Therapiekonzepte und berufspolitische Felder, sowie sozioökonomische Probleme der Krankenhausentwicklung und die Gesundheitsreform (www.intensivmed.de).

Die moderne Intensivmedizin ist durch das immer deutlicher werdende Erkennen ihrer Grenzen bestimmt. Es wächst die Diskrepanz zwischen dem, was einerseits machbar erscheint und andererseits aber durch die Gesellschaft nicht angenommen wird oder aus Kostengründen nicht verkraftet werden kann.

Besonders unerfreulich ist darüber hinaus die Feststellung, dass die technologisch hochgerüstete Intensivmedizin nicht in allen Fällen geeignet ist, dem schwer erkrankten Menschen ein Leben in gleichbleibender Gesundheit zu garantieren. Sehr oft muss es hingenommen werden, dass nach schwerer Krankheit und trotz Intensivtherapie nur ein Leben mit erheblich eingeschränkter Lebensqualität möglich ist. Die Ursachen dafür sind vielschichtig.

Darüber hinhaus stellt die klinische Medizin durch ihre Einbettung in ein festgefahrenes und nicht mehr zeitgemäßes Gesundheitssystem ein unübersichtliches Feld dar, auf dem sich der Patient kaum mehr zurechtfindet.  Der Spielraum zur objektiven Information ist für die Patienten äußerst begrenzt und die Mediziner, zugegebenermaßen häufig selbst verschuldet, haben die Übersicht über das Netzwerk der alles bestimmenden sozioökonomischen Zusammenhänge verloren.

Dennoch ist die Medizin heute sehr kompetent und effektiv. Mehr als 80 % unseres heutigen medizinischen Wissens, ohne das moderne Intensivmedizin undenkbar wäre, datiert aus den letzten 150 Jahren. Diesem Wissen verdanken wir heute zahlreiche Schwerpunkte des medizinischen Fortschritts (Insulin, Antibiotika, Narkosemittel, Beatmungsgeräte, Dialysesysteme, Herzschrittmacher, Herzlungenmaschinen, künstliche Herzklappen, Gelenkprothesen, Organtransplantation, Gewebezüchtung u.v.a.).

Trotzdem wird die Medizin ob zahlreicher Mängel in zunehmendem Maße kritisiert. Beispielsweise besteht kein Zweifel daran, dass Fehler bei der Behandlung kritisch Kranker im Zusammenhang mit Mängeln der Organisations- und Arbeitsabläufe ein immer deutlicher erkanntes Problem sind, für das Strukturmängel in Krankenhäusern mitverantwortlich sind. Die Frage, die in diesem Zusammenhang auftritt, lautet: Welche Umstände führen dazu, dass hochkompetenten Ärzten und Pflegekräften bei der Behandlung von Patienten zum Teil banale Alltagsfehler unterlaufen, die fatale Konsequenzen haben können? Oft sind einfachste organisatorische und fortbildungstechnische Probleme die Ursache.
















Der einzelne Mediziner verspürt aber auch ein Unbehagen bei der Umsetzung von Entscheidungsfindungsprozessen und ein Gefühl der Überforderung bei der Auswahl der geeigneten Optionen in Diagnostik und Therapie, weil er einer wachsenden Flut von Daten hilflos ausgesetzt ist, die für ihn keineswegs immer ein Mehr an Information bedeutet.

Der medizinische Fortschritt beruht im Wesentlichen auf der andauernden Einführung neuer Techniken und Technologien, die keineswegs alle bis dahin verwendeten Methoden und bewährten Standards ersetzen. Und obwohl von allen neuen Methoden und Technologien erwartet wird, dass sie dazu beitragen, das Leben von Patienten in Gesundheit zu verlängern, kann dieses damit zu keinem Zeitpunkt garantiert werden.

Die Mehrzahl der Patienten auf einer Intensivstation ist heute älter als 65 Jahre und der Gesundheitszustand dieser Patienten ist beeinflusst durch eine Vielzahl von Risikofaktoren. Zahlreiche Patienten sind primär mit multiplen Organdysfunktionen belastet und das Schicksal dieser Patienten wird immer häufiger durch die Schwere von manifesten Begleiterkrankungen oder das Auftreten schwerer sekundärer Komplikationen bestimmt.

Häufig kommen bei der Behandlung von Schwerkranken sehr teure und oft in ihrer nachhaltigen Wirkung unbewiesene therapeutische Verfahren zum Einsatz, von denen lediglich angenommen wird, dass sie den Verlauf der Behandlung auf der Intensivtherapiestation entscheidend mitbestimmen könnten. Der Anspruch auf medizinischen Fortschritt erzeugt aber einen immer stärkeren Druck in dem Sinne, dass die Umsetzung dieser Maßnahmen eingefordert wird und somit zwangsläufig unakzeptable Kostensteigerungen bewirkt.

70 - 80 % dessen, was in der Intensivmedizin an Aktivitäten bei der Behandlung kritisch Kranker umgesetzt wird, ist bei genauerem Hinsehen wissenschaftlich nicht begründet und durch entsprechende Untersuchungen abgesichert.

Ärzte und Pflegekräfte in der Intensivmedizin werden nach wie vor während ihrer Aus- und Weiterbildung in der Memorisierung von Lehrbuchinhalten und anderen Instruktionen, d. h. Lehrmeinungen geschult. Aber auch das neueste Lehrbuch in seiner aktuellsten Auflage ist meistens bereits 10 Jahre alt. Unsere Aus- und Weiterbildungsprogramme unterstützen nicht die Entwicklung der Fähigkeit zum kreativen Denken und Handeln. Jeden Tag werden weiterhin die gleichen Fehler gemacht und als die Umsetzung gemachter Erfahrungen verstanden.

Oft werden sehr komplexe funktionale Zusammenhänge stark vereinfacht und verallgemeinert. Beispielhaft dafür ist die Vorstellung von der singulären pathogenetischen Bedeutung zahlreicher biochemischer Mediatoren ( z. B. Interleukine, Thromboxan, TNF u.a.), die bei einzelnen Krankheitsprozessen und Abläufen quantitativ verändert nachgewiesen werden können.

Sehr einfach sind dabei auch die Vorstellungen über die sich daraus ergebenden therapeutischen Konsequenzen. Nur so ist es beispielsweise zu verstehen, dass immer wieder in der Anwendung einzelner Medikamente als “Magic Bullet” (z. B. bei der Sepsisbehandlung) tragfähige Therapiekonzepte für kritisch Patienten gesehen werden können.

Häufig bedient man sich in der intensivmedizinischen Routine unkritisch multipler und unnötiger diagnostischer Tests, wie wiederholte Röntgenuntersuchungen, TEEs, CT-Untersuchungen, kernspintomographische Untersuchungen u. a., um dann unter Zeitverlust auf Umwegen zu keinen wesentlich präziseren, seltenen oder oft auch fragwürdigen Diagnosen zu kommen.

Ein sinnvoller Einsatz begrenzter Ressourcen und eine wohlgeordnete Kontrolle der Kosten wird durch die Tatsache behindert, dass sich die ökonomische Bewertung des Behandlungsprozesses in der Intensivmedizin ausschließlich am getriebenen Aufwand orientiert.

Eine sinnvolle ökonomische  Betrachtungsweise ergibt sich jedoch erst aus einer Bewertung der Effizienz, d.h. der gleichzeitigen Betrachtung des Aufwandes und der Ergebnisqualität.

Die Kontrolle und Steuerung der Effizienz von Intensivtherapieabteilungen ist der wesentliche zukünftige betriebswirtschaftliche Schwerpunkt in der Intensivmedizin. Die Notwendigkeit dazu ergibt sich daraus, dass es konkrete Hinweise auf den Zusammenhang zwischen der Organisationsstruktur, den Kosten und dem Outcome einzelner Patienten gibt.

Aus all diesen Gründen muss die Intensivmedizin auch aus sich heraus bereit sein neue Wege zu gehen. Es gibt für die Intensivmedizin heute zahlreiche Möglichkeiten, sich diesen Problemen zu nähern, zumal es außer Zweifel steht, dass der allgemeine ökonomische Druck auf das Gesundheitssystem in allen Industriestaaten besonders gravierende Auswirkungen in der Intensivmedizin zeigen wird.

Das Prinzip von Evidence Based Medicine (EBM) ist in diesem Zusammenhang ein wertvolles Werkzeug für die Intensivmedizin. EBM versteht sich unter der Anwendungsbedingungen in der Intensivmedizin als ein Instrument zur Optimierung des Aufwandes. EBM ist ein Versuch, alle Elemente des Behandlungsprozesses auf eine wissenschaftlich begründete Basis zu stellen, da sich auf dem Hintergrund der täglichen intensivmedizinischer Realitäten alte Paradigmen wie klinische Erfahrung, physiologische Prinzipien, publizierte Ansichten und die Meinungen von Experten stark relativieren.