HCCM - Hospital & Critical Care Medicine Consulting GmbH, Bremen

Qualität in der Intensivmedizin

Wachsende Ansprüche an die medizinische Versorgung und steigende Kosten der in den Krankenhäusern erbrachten Leistungen haben ein immer grösser werdendes Interesse an der Effizienz der Versorgungseinheit Krankenhaus und damit an der Qualität der Ergebnisse dort erbrachter medizinischer Behandlung bewirkt.

Der Begriff Qualität ist häufig sehr allgemein formuliert. Dieser Mangel bewirkt u.a., dass es kein anwendbares Qualitätsmass gibt. Alle derzeitigen Versuche die Qualität von Gesundheitseinrichtungen erfassbar zu machen, basieren auf der Gegenüberstellung von Soll- und Ist-Zuständen.

Qualität der Behandlung und Qualitätssicherung sind auch im Zusammenhang mit der Intensivmedizin von grosser Bedeutung, da die Intensivmedizin die schwerstkranken Patienten betreut, die aufwendigsten Behandlungskonzepte umsetzt und sehr teuer ist.

Intensivtherapiestationen sind technologisch höchst anspruchsvolle Arbeitswelten mit einer Vielzahl komplizierter interaktiver Prozessabläufe.  Diese zeichnen sich durch einen hohen Produktionsdruck aus, der die Leistungsfähigkeit der Menschen im Arbeitsprozess stark beansprucht. Daraus resultiert ein hohes Störungsrisiko. Störungen des Behandlungsprozesses tragen den Charakter von Mängeln in der Prozesssicherheit mit unterschiedlicher Tragweite. Fehler im Prozessablauf beeinträchtigen die Qualität des Behandlungsprozesses, die patientenorientiert, sicher, zeitgerecht, effektiv und effizient sein soll.

Viele Qualitätssicherungsprogramme basiert auf einer klassischen Modellbildung, die drei wesentliche „quality-of-care“ Komponenten des Behandlungsprozesses berücksichtigt: Struktur, Prozessablauf und Outcome. Diese Qualitätsbereiche sollen kontrolliert werden. Dazu gebraucht man  Instrumente (Standards, Richtlinien, Indikatoren).

Die Gewährleistung der Patientensicherheit und die Bemühungen um Fehlervermeidungs-strategien sind als tragende Elemente eines jeden Qualitätssicherungskonzeptes seit geraumer Zeit erkannt worden.  Fehler im Prozessablauf gefährden die Patientensicherheit und haben eine erhebliche Auswirkung auf die Ergebnisqualität. Diese kann gut beurteilt werden, wenn beispielsweise die Mortalität das Beurteilungskriterium ist. Schwieriger gestaltet sich eine Aussage, wenn das Beurteilungskriterium sich auf Besserung eines Krankheitszustandes, Verlängerung der Lebenserwartung, die erreichbare Lebensqualität, die Senkung der Komplikationshäufigkeiten oder die Patientenzufriedenheit bezieht.

Zur Messung, Wichtung und zum Vergleich einer Ergebnisqualität versucht man auch in der Intensivmedizin Indikatoren zu benutzt, um Aussagen über die wahrscheinliche Gesamtergebnisqualität zu machen. Mögliche Indikatoren sind beispielsweise die Änderung der Beatmungeffekte unter Lagerungstherapie, eine Verkürzung der Behandlungstage durch Änderungen eines Beatmungsmusters, der Einfluss von Hygienemassnahmen auf die Häufigkeit des Auftretens nosokomialer Infektionen, die frühzeitige und zielorientierte Anwendung spezieller Therapiemassnahmen u.a.

Qualität, Qualitätssicherung und Qualitätskontrolle sind in den letzten Jahren zu oft gebrauchten Begriffen geworden, mit denen die Bedeutung der Auseinandersetzung mit Fragen der Effizienz der Intensivmedizin unterstrichen werden soll. Die Qualität eines Behandlungsprozesses kann sich an sehr einfachen Fragestellungen orientieren: Machen wir das Richtige und  machen wir das Richtige mit den richtigen Mitteln? Das Anlegen von Datenfriedhöfen durch Ablage all dessen was messbar erscheint  oder das kritiklose Erfassen von Zertifizierungskriterien allein ist jedenfalls dabei dabei nicht hilfreich.

Grosse Bedeutung erlangt auch in zunehmendem Masse die Auseinandersetzung mit Fragen von Fehlentscheidungen, Fehlbedienungen, Irrtümern, subjektiven Beurteilungen nicht objektiver Gegebenheiten und anderer Fehler bei der Behandlung kritisch Kranker, die nicht selten fatale Konsequenzen haben.

Iatrogene Ereignisse infolge fehlerhafter Organisations- und Arbeitsabläufe sind ein Problem der gesamten Medizin. Sie sind häufiger als bisher angenommen und oft das klar benennbare Resultat von Mängeln im Behandlungsablauf. Iatrogene Schäden sind auch in der  Intensivtherapie ein bedeutendes Problem bei dem der Faktor Mensch eine besondere Rolle spielt. Auch im Arbeitsprozess wird menschliches Verhalten oft von Nachlässigkeit,  individueller Verantwortungslosigkeit, Inkompetenz, Ignoranz, Aggressivität, Trainingsdefiziten und physischen bzw. psychischen Faktoren bestimmt, was sich in der Intensivmedizin in besonderem Maße auswirken kann.

Für die Intensivmedizin ist es derzeit noch nicht umfassend sichergestellt, dass eine landesweite, ganzheitliche Qualitätssicherungskonzeption, die all diesen Bedingungen Rechnung tragen könnte, in absehbarer Zeit etabliert werden könnte.

Dies ist aber dringend notwendig zumal das gesamte Gesundheitssystem  gegenüber anderen Wirtschaftsbereichen viel nachzuholen hat, wenn die Qualität der Leistungen effektiv kontrolliert und gesichert werden soll.